MASA NIFAS (PUERPERIUM)

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Masa nifas

2.1.1Pengertian

Masa nifas (puerperium) atau masa post partum adalah masa masa setelah keluarnya placenta sampai alat-alat reproduksi pulih seperti sebelum hamil dan secara normal masa nifas berlangsung sampai enam minggu atau 42 hari berikutnya disertai Batasan waktu masa nifas yang paling singkat (minimum) tidak ada batas waktunya, bahkan bisa jadi dalam waktu yang relatif pendek darah sudah keluar, sedangkan batasan maksimumnya adalah 40 hari.

Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini 6-8 minggu.

Jadi masa nifas (puerperium) adalah masa setelah keluarnya placenta sampai alat-alat reproduksi pulih seperti sebelum hamil dan secara normal masa nifas berlangsung selama 6 minggu atau 40 hari.

Tahapan masa nifasdibagi menjadi 3 tahap:

1.      Puerperium dini

Kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.

2.      Puerperium intermedial

Kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8minggu

3.      Remot puerperium

Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyaikomplikasi.Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan, tahunan.

Kebijakan program nasional masa nifas

Paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir, dan untuk mencegah, mendeteksi dan menangani masalah-masalah yang terjadi baik pada ibu maupun bayi.

1.      Kunjungan pertama (6-8 jam setelah persalinan)

1)      Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri

2)      Mendeteksi dan merawat penyebablain perdarahan, rujuk bila perdarahan berlanjut

3)      Memberi konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri

4)      Pemberian ASI awal

5)      Membimbing ibu bagaimana tehnik melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir

6)      Mencegah bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi

Petugas kesehatan termasuk bidan yang menolong persalinan harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah kelahiran atau sampai keadaan ibu dalam kondisi stabil.

2.      Kunjungan kedua (6 hari setelah persalinan)

1)      Memastikan uterus berjalan normal, uterus berkontraksi kuat, fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau

2)      Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal

3)      Memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan dan istirahat

4)      Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit

5)      Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari

3.      Kunjungan ketiga (2 minggu setelah persalinan)

Sama seperti kunjungan 6 hari

4.      Kunjungan keempat (6 minggu setelah persalinan)

1)      Menayakan pada ibu tentang penyulit yang dialami oleh ibu maupun bayi

2)      Memberikan konseling untuk KB secara dini

2.1.2Proses laktasi dan menyusui

ASI Ekslusif adalah bayi yang hanya diberi ASI saja, tanpa tambahan cairan atau makanan apapun sampai umur 6 bulan. Seperti susu formula, jeruk, madu, air teh dan air putih serta tanpa tambahan makanan padat seperti pisang, bubur susu, biskuit, bubur nasi dan nasi tim.

Manfaat pemberian ASI Esklusif yaitu:

a.       ASI sebagai nutrisi

b.      ASI sebagai daya tahan tubuh

c.       ASI meningkatkan jalinan kasih sayang

d.      ASI sebagai penghemat biaya obat-obatan

e.       ASI sebagai tenaga

f.       ASI sebagai sarana kesehatan yang murah

g.      ASI dapat menciptakan generaso penerus bangsa yang tangguh dan berkualitas

Zat kekebalan yang terkandung dalam ASI yaitu:

a.       Faktor bifidus : mendukung proses perkembangan bakteri yang “menguntungkan” dalam usus bayi, untuk mencegah pertumbuhan bakteri yang merugikan

b.      Laktoferin: mengikat zat besi dalam ASI sehinggga zat besi tidak digunakan oleh bakteri pathogen untuk pertumbuhannya

c.       Anti alergi

d.      Mengandung zat anti virus polio

e.       Menjaga pencernaaan dengan membantu pertumbuhan selaput usus bayi sebagai perisai untuk menghindari zat-zat merugikan yang masuk ke dalam peredaran darah

Komposisi ASI yaitu :

a.       Kolostrum

a)      Merupakan cairan kental yang pertama kali keluar kental dengan warna kekuning-kuningan dibanding susu matur

b)      Disekresikan hari ke 1 sampai hari ke 3, bila dipanaskan akan menggumpal, sedangkan ASI matur tidak

c)      Merupakan pencahar yang ideal untuk membersihkan mekonium dari usus bayi yang baru lahir dan mempersiapkan salauran pencernaan makanan bayi bagi makanan yang akan datang

d)     Lebih banyak mengandung karbohidrat, protein, mineral, antibodi sehingga dapat memberikan perlindungan bagi bayi sampai umur 6 bulan dibandingkan dengan ASI matur

b.      Air susu masa peralihan

a)      Merupakan ASI peralihan darim kolostrum sampai menjadi ASI yang maturedisekresi hari ke 4 sampai hari ke 10

b)      Kadar protein makin rendah sedangkan kadar karbohidrat dan lemak semakin meninggi dan volume juga semakin meningkat

c.       Air susu matur

a)      Merupakan ASI yang disekresi pada hari ke 10 dan seterusnya, komposisi relatif konstan

b)      Merupakan cairan berwarna putih kekuningan yang diakibatkan warna dari Ca-casein, riboflavin dan karoten yang terdapat didalamnya

c)      Tidak menggumpal jika dipanaskan

d)     Terdapat antimicrobial faktor, antara lain: antibody (kekbalan terhadap infeksi),

protein, hormon-hormon dan lain-lain

Cara-cara yang dapat memperbanyak produksi ASI yaitu :

a.       Bayi menyusu minimal setiap 2 jam bergantian pada kedua payudara sepuas bayi

b.      Bangunkan bayi, buka baju/bedong yang membuat rasa gerah, duduklah selama menyusui

c.       Pastikan bayi menyusu dengan posisi yang baik (menempel pada perut ibunya) dan menelan secara aktif

d.      Susui bayi ditempat tenang dan nyaman dan minumlah setiap kali menyusui

e.       Tidur bersebelahan/dekat dengan bayi

f.       Ibu meningkatkan istirahat atau minum

a.       Pengeluaran ASI dengan tangan

a)      Cuci tangan sampai bersih

b.      Pengeluaran dengan pompa

2.1.3    Respon orang tua terhadap bayi baru lahir

1.      Bounding Attachment

Yang dimaksud bounding attachment adalah sentuhan awal atau kontak kulit antara ibu dan bayi pada menit-menit pertama sampai beberapa jam setelah kelahiran bayi. Dalam hal ini kontak ayah dan ibu akan menentukan tumbuh kembang anak menjadi optimal. Pada proses ini terjadi penggabungan berdasarkan cinta dan penerimaan yang tulus dari orang tua terhadap anaknya dan memberikan dukungan asuhan dalam perawatannya. Bayi mempelajari lingkungan dengan membedakan sentuhan dan pengalaman antara benda yang lembut dan yang keras, sama halnya dengan membedakan suhu panas dan dingin.

2.      Respon Ayah dan Keluarga

a.       Peran ayah saat ini

Calon ayah digambarkan sebagai seseorang yang menunjukkan perhatian pada kesejahteraan emosional, serta fisik janin dan ibunya.Ia tidak hanya mempunyai tanggung jawab sebagai orang tua terhadap anak, tetapi dalam kasus pertama kali menjadi seorang ayah, pria menjalani sebuah transisi peran dengan model formal yang sangat sedikit. Keterlibatan pria dalam proses kelahiran anak merupakan fenomena terkini dan mungkin tidak sama dalam setiap budaya.

b.      Respon ayah terhadap bayi dan persiapan mengasuh

Respon setiap ibu dan ayah terhadap bayinya dan terhadap pengalaman dalam membesarkan anak selalu berbeda karena mencakup seluruh spektrum reaksi dan emosi, mulai dari kesenangan yang tidak terbatas, hingga dalamnya keputusan dan duka.

c.       Ikatan awal bayi dan orang tua

Ikatan awal di artikan sebagaimana perilaku orang tua terhadap kelahiran bayinya pada masa-masa awal.Perilaku ini sangat dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal. Yang termasuk faktor internal antara lain bagaimana ia di rawat oleh orang tuanya, bawaan genetiknya, adat istiadat dan nilai, hubungan antar pasangan, keluarga, orang lain, pengalaman kelahiran. Faktor eksternal meliputi perawatan yang diterima pada saat kehamilan, persalinan, responsivitas bayi, keadaan bayi baru lahir.

3.      Sibling Rivalry

Yang dimaksud sibling rivalry adalah adanya rasa persaingan saudara kandung terhadap kelahiran adiknya. Biasanya hal tersebut terjadi pada anak usiatoddler (2-3 tahun), yang juga dikenal dengan “usia nakal” pada anak. Anak mendemonstrasikan sibling rivalrynya dengan berperilaku tempramental, misalnya menangis keras tanpa sebab, berperilaku ekstrim untuk menarik orang tuanya, atau dengan melakukan kekerasan terhadap orang tuanya.

2.1.4Perubahan fisiologi masa nifas

1.      Perubahan Sistem Reproduksi

a.       Pengerutan rahim (involusi)

Involusi merupakan suatu proses kembalinya uterus pada kondisi sebelum hamil. Perubahan ini dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan palpasi untuk meraba dimana TFU-nya (tinggi fundus uteri).

b.      Autolysis

Autolysis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam otot uteri. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang telah sempat mengendur hingga 10 kali panjangnya dari semula dan lima kali lebarnya dari sebelum hamil.

c.       Atrofi jaringan

Jaringan yang berproliferasi dengan adanya estrogen dalam junlah besar, kemudian mengalami atrofi sebagai reaksi terhadap penghentian produksi estrogen yang menyertai pelepasan plasenta.

d.      Efek oksitoksin (kontraksi)

Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir. Hal tersebut diduga terjadi sebagai respon terhadap penuruna volume  intra uterin yang sangat besar. Kontraksi dan retraksi otot uteri akan mengurangi suplai darah ke uterus. Proses ini akan membantu mengurangi bekas luka tempat implantasi plaenta dan mengurangi perdarahan.

e.       Lokhea

Lokhea adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas.Lokhea mengandung darah dan sisa jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus.Lokhea mempunyai reaksi basa/alkalis yang dapat membuat organisme berkembang lebih cepat daripada kondisi asam yang ada pada vagina normal. Lokhea dibedakan menjadi 4 jenis berdasarkan warna dan waktu keluarnya :

·         Lokhea rubra/merah

Keluar pada hari pertama sampai hari ke 4 masa post partum.

·         Lokhea sanguinolenta

Berwarna merah kecoklatan dan berlendir. Berlangsung dari hari ke 4 sampai hari ke 7 post partum.

·         Lokhea serosa

Lokhea ini berwarna kuning kecoklatan karena mengandung serum, leukosit, dan robekan jalan lahir. Keluar pada hari ke 7 sampai hari  ke 14.

·         Lokhea alba/putih

Lokhea ini mengandung leukosit,sel desidua, sel epitel. Dapat berlangsung selama 2-6 minggu post partum.

f.       Perubahan pada serviks

Perubahan pada serviks ialah bentuk servik agak menganga sepert corong segera setelah bayi lahir.Bentuk ini disebabkan oleh corpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan servik tidak berkontraksi sehingga eolah-olah pada perbatasan antara korpus dan servik berbentuk semacam cincin.

g.      Vulva dan vaginal

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi. Dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut, ke dua organ ini tetap dalam keadaan kendur. Serelah 3 minggu vulva dan vagina kebali pada keadaan tidak hamil.

h.      Perinium

Segera setelah melahirkan, perinium menjadi kendur karena seelumnya teregang oleh tekanan bayiyang bergerak maju. Pada post natal hari ke 5, perinium sudah mendapatkan kembali sebagian tonusnya.

2.      Perubahan Sistem Pencernaan

Biasanya ibu akan mengalami konstpasi setelah persalinan. Hal ini disebabkan karena pada waktu persalinan alat pencernaan mengalami tekanan yang menyebabkan kolon menjadi kosong, pengeluaran cairan berlebih pada waktu persalinan, kurangnya cairan dan makanan.

3.      Perubahan Sistem Perkemihan

Setelah proses persalinan berlangsung, biasanya ibu akan sulit untuk buang air kecil dalam 24 pertama. Kemungkinan penyebab dari keadaan ini adalah terdapat spasme spinkter  dan edema leher kanduung kemih sesudah bagian ini mengalami tekanan antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan.

4.      Perubahan Sistem Muskuloskeletal

Otot-otot uterus berkontraksi segera setelah partus. Pembuluh darah yang berada di antara anyaman otot-otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah plasenta dilahirkan.

5.      Perubahan Sistem Endokrin

Hormon plasenta menurun dengan cepat setelah persalinan. Hormon pituitary akan meningkat dengan cepat,pada wanita tidak menyusui prolaktin menurun dalam waktu 2 minggu. Lamanya seorang wanita mendapat menstruasi  juga dipengaruhi oleh faktor menyusui.

6.      Perubahan Tanda Vital

Disini sushu badan ibu akan naik sedikit akibat kerja keras sewaktu melahirkan, kehilangan cairan dan kelelahan. Denyut nadi sehabis melahirkan biasanya akan lebih cepat. Tekanan darah biasanya tidak berubah,kemungkinan tekanan darah akan lebih rendah  setelah ibu melahirkan akibat perdarahan. Keadaan pernapasan selalu berhubungan dengan suhu dan denyut nadi. Bila suhu dan nadi tidak normal maka ernapasan juga akan mengikutinya.

2.1.5.     Proses adaptasi psikologi ibu masa nifas

1.      Periode Taking in

Periode ini terjadi 1-2 hari sesudah melahirkan. Ibu baru pada umumnya pasif dan tergantung, perhatiannya tertuju pada kekhawatiran akan tubuhnya. Ia mungkin akan mengulang-ulang menceritakan pengalamannya waktu melahirkan.

2.      Periode Taking Hold

Periode ini berlangsung pada hari ke 2-4 post partum. Ibu  menjadi perhatian pada kemampuannya menjadi orang tua yang sukses. Pada masa ini ibu biasanya agak sensitif dan merasa tidak mahir dalam  melakukan hal-hal tersebut.

3.      Periode Letting Go

Periode ini biasanya terjadi setelah ibu pulang kerumah.Periode ini pun sangat berpengaruh terhadap waktu dan perhatian yang diberikan oleh keluarga. Depresi post partum biasanya terjadi pada periode ini.

2.1.6 Kebutuhan dasar ibu masa nifas

1.      Kebutuhan Ibu Menyusui

Kualitas dan jumlah makanan yang di konsumsi akan sangat mempengaruhi produksi ASI. Ibu menyusui harus mendapatkan tambahan zat makanan sebesar 800 kkal yang digunakan untuk memproduksi ASI dan untuk aktivitas ibu sendiri.Pemberian ASI sangat penting karena ASI adalah makanan utama bayi. Dengan ASI, bayi akan tumbuh sebagai manusia yang sehat.

2.      Ambulasi Dini ( Early Ambulation)

Ambyulasi dini adalah kebijaksanaan untuk selekas mungkin membimbing pasien keluar dari tempat tidurnya dan membimbingnya untuk berjalan.

3.      Eliminasi : Buang air kecil dan besar

Dalam 6jam pertama post partum, pasien sudah harus dapat buang air kecil. Semakin lama urine tertahan dalam kandung kemih maka dapat mengakibatkan kesulitan pada organ perkemihan misalnya infeksi. Dalam 24 jam pasien juga sudah dapat buang air besar karena semakin lama feses tertahan dalam usus maka akan semakin sulit buang air besar secara lancar.

4.      Kebersihan Diri

·         Menjaga kebersuhan sekuruh tubuh untuk mencegah infeksi dan alergi kulit pada bayi.

·         Membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air.

·         Mengganti pembalut setiap kali darah sudah penuh atau minimal 2 kali dalam sehari.

·         Mencuci tangan dengan sabun dan air setiap kali selesai membersihkan daerah kemaluan.

·         Jika mempunyai luka episiotomi, hindari utnuk menyentuh daerah luka.

5.      Istirahat

Ibu post partum sangat membutuhkan istirahat yang berkualitas untuk memulihkan kembali keadaan fisiknya.

6.      Seksual

Secara fisik aman untuk melakukan hubungan begitu darah merah berhenti dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jarinya ke dalam vagina tanpa rasa nyeri.

7.      Latihan atau Senam Nifas

Latihan senam nifas di lakukan seawal mungkin dengan catatan ibu menjalani persalinan dengan normal dan tidak ada penyulit post partum. Manfaat senam nifas melancarkan sirkulasi darah, mengembalikan kekuatan otot perut dan panggul, mengurangi keluhan sakit punggung.

2.1.7 Tindak lanjut asuhan masa nifas dirumah

1.      6 hari post partum

Biasanya pada periode 6 hari post partum, pasien yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan untuk memeriksakan kesehatan dirinya sekaligus bayinya.

2.      2 minggu post partum

Dalam kunjungan ini, bidan perlu mengevaluasi ibu dan bayi. Pengkajian terhadap ibu meliputi :

·             Persepsi tentang persalinan dan kelahiran

·             Kondisi payudara

·             Asupan makanan

·             Nyeri, kram abdomen

·             Adanya hemoroid

·             Tingkat aktivitas saat ini

·             Respon ibu terhadap bayi

Pengkajian terhadap bayinya meliputi :

      ·         Bagaimana dengan suplai ASI nya

      ·         Pola berkemih dan buang air besar

      ·         Warna kulit bayingkeadaan tali pusat

      ·         Keadaan genital

      3.      6 minggu post partum

Pengkajian melalui anamnesa seperti pada kunjungan 2 minggu post partum di tambah permulaan hubungan seksual, metode KB yang di inginkan, riwayat KB yang lalu, adanya gejala demam, keadaan payudara, fungsi perkemihan,latihan pengencangan otot perut.

2.1.8 Komplikasi masa nifas 

Komplikasi masa nifas biasanya jarang di temukan selama pasien mendapatkan asuhan yang berkualitas , mulai dari masa kehamilan sampai dengan persalinannya. Beberapa kemungkinan komplikasi masa nifas yang meliputi :

·         Pendarahan per vaginam

·         Robekan jalan lahir

·         Retensio plasenta

·         Tertinggalnya masa nifas

·         Inversio uteri

2.2 Ketuban Pecah dini

2.2.1 pengertian

Ketuban Pecah Dini ( amniorrhexis – premature rupture of the membrane PROM ) adalah pecahnya selaput korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan. Secara klinis diagnosa PRM ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dan dalam waktu satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan, dengan demikian untuk kepentingan klinis waktu 1 jam tersebut merupakan waktu yang disediakan untuk melakukan pengamatan adanya tanda-tanda awal persalinan. Bila terjadi pada kehamilan < 37 minggu maka peristiwa tersebut disebut PRM  Preterm (PPROM = preterm premature rupture of the membrane - preterm amniorrhexis.

Arti klinis Ketuban Pecah Dini adalah :

1. Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka kemungkinan terjadinya prolapsus talipusat atau kompresi talipusat menjadi besar.
2. Peristiwa PRM yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian terendah yang masih belum masuk pintu atas panggul seringkali merupakan tanda adanya gangguan keseimbangan feto pelvik..
3. PRM  seringkali diikuti dengan adanya tanda-tanda persalinan sehingga dapat memicu terjadinya persalinan preterm dengan segala akibatnya.
4. Peristiwa PRM  yang berlangsung lebih dari 24 jam ( prolonged rupture of membrane) seringkali disertai dengan infeksi intrauterine dengan segala akibatnya.
5. Peristiwa PRM  dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka panjang kejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya fungsi amnion bagi pertumbuhan dan perkembangan janin.

2.2.2 Epidemiologi

Beberapa penelitian melaporkan insidensi PRM berkisar antara 8 – 10 % dari semua kehamilan. Hal ini menunjukkan, PRM lebih banyak terjadi pada kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar 95 %, sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau PRM  pada kehamilan preterm terjadisekitar 34 % semua kelahiran prematur.

PRM  merupakan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kurang bulan, dan mempunyai kontribusi yang besar pada angka kematian perinatal padabayi yang kurang bulan. Pengelolaan PRM  pada kehamilan kurang dari 34 minggu bertujuan untuk  menghilangkan kemungkinan terjadinya prematuritas  dan Respiratory Distress Syndrom (RDS).

2.2.3 Etiologi

           Etiologi terjadinya ketuban pecah dini tidak jelas dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan PRM , namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah :

1.    Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari vagina  atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya PRM . Penelitian menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini.

2.    Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan  pada serviks uteri (akibat persalinan, kuretase).

3.    Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya tumor, hidramnion, gemelli.

4.    Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisposisi atau penyebab terjadinya  PRM. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amniosintesis menyebabkan terjadinya PRM karena biasanya disertai infeksi

5.    Kelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.

6.    Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae.

7.    Faktor lain yaitu:

-       Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu

-       Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum

-       Defisiensi gizi dari tembaga dan vitamin C

2.2.4.   Klasifikasi

Berdasarkan penyebabnya PROM dibagi menjadi :

1. PROM Spontan; terjadi karena lemahnya selaput ketuban atau kurang terlindungi karena cervix terbuka (incompetent cervical)
2. PROM dengan penyebab sebelumnya; dapat terjadi karena adanya trauma jatuh, coitus, hidramnion, infeksi, dll.

2.2.5 Patofisiologi

            Ketuban Pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh,bukan kerana seluruh selaput ketuban rapuh.

            Terdapat keseimbangan antar sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan struktur,jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.

            Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Aktivitas degradasi preteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban pecah dini prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta.

2.2.6.   Faktor Resiko

1. Faktor Resiko Mayor

-                    Multiple gestasional

-                    Hidramnion

-                    Anomaly uterus

-                    Cervics >1cm dalam kehamilan 32 minggu

-                    Previous preterm delivery

-                    Operasi perut pada saat hamil

-                    Uterin irritability

-                    Pemakaian kokain

2.      Faktor Resiko Minor

-                    Suhu tubuh tinggi

-                    Perdarahan 12 minggu lebih

-                    Merokok

-                    Lebih dari 2× abortus

-                    Bila didapatkan 1 atau lebih faktor mayor dan lebih dari 2 faktor minor, maka termasuk beresiko tinggi terjadi PROM

2.2.7.   Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang tampak pada PROM adalah:

1.      Keluar air ketuban warna putih, keruh, kuning, hijau, atau kecoklatan, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak

2.      Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi

3.      Janin mudah diraba

4.      Konsistensi rahim lebih keras

5.      Rahim lebih kecil jika dibandingkan dengan usia kehamilan

6.      Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering.

7.      Inspeksi : tampak air ketuban mengalir, selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering.

2.2.8  Komplikasi

Komplikasi yang timbul akibat Ketuban Pecah Dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal.

1. Persalinan Prematur

Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada usia kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.

2.      Infeksi

Resiko infeksi ibu dan anak meningkat pada Ketuban Pecah Dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia,pneumonia,omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada Ketuban Pecah Dini premature,infeksi lebih sering daripada aterm.Secara umum insiden infeksi sekunder pada Ketuban Pecah Dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.

3.      Hipoksia Dan Asfiksia

Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia.Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban janin maka semakin gawat.

4.      Sindroma Deformitas Janin

Ketuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat,kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin serta hipoplasi pulmonar. 

      2.2.9 Diagnosis

Menegakkan diagnosa KPD secara tepat sangat penting. Karena diagnosa yang positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkakn bayi terlalu awal atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa yang negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. Oleh karena itu diperlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Diagnosis KPD didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara :

1.      Anamnesa

Penderitamerasa basah pada vagina, ataumengeluarkancairan yang banyaksecaratiba-tibadari jalan lahir, terus menerus atau tidak.  Cairanberbaukhas, dan perlu juga diperhatikan warnakeluanya cairantersebut, his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lender darah. Dari anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosa KPD secara benar.

2.      Pemeriksaanfisik

Periksa tanda-tanda vital pasien yaitu kesadaran, tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu badan. Apakah ada tanda infeksi, seperti suhu badan meningkat dan nadi cepat

3.Inspeksi

         Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban  baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas.

4.Pemeriksaan dengan spekulum.

        Pemeriksaan inspekulo secara steril merupakan langkah pemeriksaan pertama terhadap kecurigaan PRM . Pemeriksaan dengan spekulum pada PRM  akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau lakukan manuver valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks anterior/posterior.

5.Pemeriksaan dalam

Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau PRM  yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan,  dan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan), dan dibatasi sedikit mungkin.

6.Pemeriksaan Penunjang

·         Pemeriksaan laboraturium

Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina.

1.Tes Lakmus (tes Nitrazin).

yaitu dengan memeriksa kadar keasaman cairan vagina. Kertas mustard emas yang sensitive, pH ini akan berubah menjadi biru tua pada keberadaan bahan basa. pH normal vagina selama kehamilan adalah 4,5-5,5, pH cairan amniotik adalah 7-7,5. Tempatkan sepotong kertas nitrazin pada mata pisau spekulum setelah menarik spekulum dari vagina, jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). Darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu.

2.Mikroskopik (tes pakis),

   Dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan  dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

·         Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidromnion.

      2.2.10 Penatalaksanaan

               Ketuban pecah dini termasuk dalam kehamilan beresiko tinggi. Kesalahan dalam mengelola PRM akan membawa akibat meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas ibu maupun bayinya.

Kasus PRM yang cukupbulan, kalau segera mengakhiri kehamilan akan menaikkan insiden si bedah sesar, dan kalau menunggu persalinan spontan akan menaikkan insidensi chorioamnionitis. Kasus PRM  yang kurang bulan kalau menempuh cara-cara aktif harus dipastikan bahwa tidak akan  terjadi RDS, dan kalau menempuh cara konservatif dengan maksud untuk member waktu pematangan paru, harus bias memantau keadaan janin dan infeksi yang akan memperjelek prognosis janin.

Penatalaksanaan PRM  tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilan tidak diketahui secara pasti segeradilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) untuk mengetahui umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada PRM  dengan janin kurang bulan adalah RDS dibandingkan dengan sepsis.

Olehkarenaitupadakehamilankurangbulanperluevaluasihati-hatiuntukmenentukanwaktu yang optimal untukpersalinan.Padaumurkehamilan 34 mingguataulebihbiasanyaparu-parusudahmatang, chorioamnionitis yang diikutidengan sepsis pada janin merupakan sebab utama  meningginya morbiditas dan mortalitas Janin.

Padakehamilancukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya perodelaten.

Kebanyakanpenulissepakatmengambil 2 faktor yang harus dipertimbangkan dalam mengambil sikap atau tindakan terhadap penderita PRM  yaitu umur kehamilan dan ada tidaknya tanda-tanda infeksi pada ibu.

1.                  Penatalaksanaan PRM padakehamilanaterm (> 37 Minggu)

          Beberapa penelitian menyebutkan lama periode laten dan durasi PRM  keduanya mempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi lain dari PRM . Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan disebut periode latent = L.P = “lag” period. Makin muda umur kehamilan makin memanjang L.P-nya.

          Pada hakekatnya kulit ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan dengan sendirinya. Sekitar 70-80 % kehamilan genap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 jam setelah kulit ketuban pecah, bila dalam 24 jam setelah kulit ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan, dan bila gagal dilakukan bedah caesar.

      Pemberian antibiotic profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu.Walaupun antibiotic tidak berfaedah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan terhadap chorio amninitis lebih penting dari pada pengobatannya sehingga pemberian antibiotic profilaksis perlu dilakukan. Waktu pemberian antibiotic hendaknya diberikan segera setelah diagnosis PRM  ditegakan dengan pertimbangan : tujuan profilaksis, lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah terjadi, proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam. Beberapa penulis menyarankan bersikap aktif (induksi persalinan) segera diberikan atau ditunggu sampai 6-8 jam dengan alasan penderita

2.3. Letak sunsang

2.3.1 Pengertian

Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentase bokong). Letak sungsang dibagi sebagai berikut :

1.      Letak sungsang murni yaitu bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus keatas.

2.      Letak bokong kaki.

3.      Letak lutut.

4.      Letak kaki.

Frekuensi letak sungsang murni lebih tinggi pada kehamilan muda dibanding kehamilan tua dan multigravida lebih banyak dibandingkan dengan primigravida.

2.3.2. Etiologi

Adapun penyebab letak sungangyaitu :

1.      Prematuritas karena bentuk rahim relative kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relative besar.

2.      Kelainan bentuk kepala seperti hiydrocepalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.

3.      Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur).

4.      Gemeli (kehamilan ganda).

5.      Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.

6.      Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.

7.      Panggul sempit, walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sunsang masih di sangsikan oleh berbagai penulis.

8.      Janin sedah lama mati.

9.      Sebab yang tidak diketahui.

2.3.3Klasifikasi

1.      Letak bokong (Frank Breech). Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat keatas (75 %).

2.      Letak sungsang sempurna (Complete Breech)

Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki sempurna / lipat kejang ).

Letak Sungsang tidak sempurna (incomplete Breech) adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki dan lutut, terdiri dari :

·         Kadua kaki : Letak kaki sempurna.

·         Satu kaki : Letak kaki tidak sempurna.

·         Kedua lutut : Letak lutut sempurna.

·         Satu lutut : Letak lutut tidak sempurna.

Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi :

1) Left sacrum anterior (sakrum kiri depan)

2) Right sacrum anterior (sakrum kanan depan)

3) Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang)

4) Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang)

2.3.4. Tanda dan Gejala

1.      Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.

2.      Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri.

3.      Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak.

4.      Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

2.3.5 Diagnosis

1.      Palpasi

Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong ,dan punggung dikiri atau kanan.

2.      Auskultasi

DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.

3.      Pemeriksaan dalam

Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang – kadang kaki (pada letak kaki).

·         Pemeriksaan foto rontgen : bayangan kepala di fundus.

2.3.6 Patofisiologi

1. Hidramnion : anak mudah bergerak karena mobilisasi

2. Plasenta Previa : Menghalangi kepala turun ke panggul

3. Panggul Sempit : Kepala susah menyesuaikan ke jalan lahir

2.3.7. Sebab – sebab kematian bayi karena letak sunsang

Adapun yang menjadi sebab tingginya angka kematian yang di sebabkan oleh letak sunsang yaitu :

1. Setelah pusat lahir, maka kepala anak mulai masuk ke dalam rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit sesudah pusat lahir sepaya anak dapat lahir dengan selamat.
2. Pada letak sunsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.
3. Dapat terjadi kerusakan dari tulang belakang karena tarikan pada badan anak.
4. Pada letak  sunsang lebih sering terjadi prolapsus foeniculi, karena bagian depan kurang baik menutup bagian bawah rahim.

Selain dari itu karena pertolongan mungkin terjadi fraktur dari humerus atau clavikula, paralyse lengan karena tekanan atau tarikan pada flexus brachialis.

2.3.8. Penatalaksanaan

1.      Sewaktu Hamil

Yang terpenting ialah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan terjadi dengen versi luar. Tehnik :

a. Sebagai persiapan :

ü  Kandung kencing harus dikosongkan.

ü  Pasien ditidurkan terlentang.

ü  Bunyi jantung anak diperiksa dahulu.

ü  Kaki dibengkokan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor.

b.    Mobilisasi : bokong dibebaskan dahulu.

c.    Sentralisasi : kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan satu sama lain sehingga badan anak membulat dengan demikian anak mudah diputar

d.   Versi : anak diputar sehingga kepala anak terdapat dibawah. Arah pemutaran hendaknya kearah yang lebih mudah yang paling sedikit tekanannya. Kalau ada pilihan putar kearah perut anak supaya tidak terjadi defleksi. Setelah versi berhasil bunyi jantung anak diperiksa lagi dan kalau tetap buruk anak diputar lagi ketempat semula.

e.    Setelah berhasil pasang gurita, observasai tensi, DJJ, serta keluhan.

2.      Pimpinan Persalinan

a. Cara berbaring

ü  Litotomi sewaktu inpartu.

ü  Trendelenburg

b.    Melahirkan bokong :

ü  Mengawasi sampai lahir spontan.

ü  Mengait dengan jari.

ü  Mengaik dengan pengait bokong.

ü  Mengait dengan tali sebesar kelingking.

c.     Ekstraksi kaki

Ekstraksi pada kaki lebih mudah. Pada letak bokong janin dapat dilahirkan dengan cara vaginal atau abdominal (seksio sesarea)

3.      Cara Melahirkan Pervaginam

Terdiri dari partus spontan ( pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya) dan manual aid (manual hilfe). Waktumemimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase :

Fase I : fase menunggu

Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ka atas (nuchee arm), persalinan akan mudah. Sebaiknya jangan dilakukan ekspresi kristeller,karena hal ini akan memudahkan terjadinya nuchee arm

Fase II : fase untuk bertindak cepat.

Bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit.Untuk mempercepatnya lahirnya janin dapat dilakukan manual aid.

Jenis Persalinan

Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan pervaginam.

ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak sungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan pada janin letak sungsang.

Prinsip Dasar Persalinan Sungsang

Persalinan pervaginam :

1.      Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht.

2.      Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

3.      Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

4.      Persalinan perabdominan (sectio caesaria).